Αποζημίωση: Αστικές αποζημιώσεις και Διαφορές με Ασφαλιστικές Εταιρείες (Ν.2496/1997):
1. Εισαγωγή
Οι συμβάσεις ασφάλισης αποτελούν έναν από τους βασικότερους μηχανισμούς αποκατάστασης ζημιών και οικονομικής προστασίας. Ωστόσο, συχνά ανακύπτουν διαφορές μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικών εταιρειών, κυρίως ως προς την έκταση και το ύψος της αποζημίωσης. Τα πιο συνήθη παραδείγματα αφορούν ζημίες από πυρκαγιές, νοσοκομειακές και ιατροφαρμακευτικές καλύψεις, καθώς και ασφαλίσεις ζωής ή αστικής ευθύνης.
2. Νομοθετικό Πλαίσιο
Η βασική ρύθμιση περιέχεται:
– Στον Ν. 2496/1997 «Περί ασφαλιστικής σύμβασης»,
– Συμπληρωματικά στα άρθρα 189 επ. Α.Κ. περί σύναψης σύβασης, 297, 298, 330, 914 επ. ΑΚ για την αποκατάσταση της ζημίας.
Νόμος 2496/1997 – Ασφαλιστική σύμβαση, τροποποιήσεις …
Σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 1 παρ.1 και 2 παρ.1 και 5 του ν.2496/1997:
“Με την ασφαλιστική σύμβαση η ασφαλιστική επιχείρηση (ασφαλιστής) αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στον συμβαλλόμενο της (λήπτη της ασφάλισης) ή σε τρίτον, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα ή, εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή του (ασφαλιστική περίπτωση)” (1παρ.1)
” Η ασφαλιστική σύμβαση αποδεικνύεται με έγγραφο που εκδίδεται από τον ασφαλιστή..”. (2παρ.1) και “αν το περιεχόμενο του ασφαλιστηρίου παρεκκλίνει από την αίτηση για ασφάλιση, οι παρεκκλίσεις θεωρούνται ότι έχουν εγκριθεί από την αρχή, εφόσον ο λήπτης της ασφάλισης δεν εναντιώνεται γραπτά εντός ενός (1) μηνός από την παραλαβή του ασφαλιστηρίου και εφόσον ο ασφαλιστής τον έχει ενημερώσει για την παρέκκλιση και για το δικαίωμα εναντίωσης γραπτά ή με σημείωση στην πρώτη σελίδα του ασφαλιστηρίου, στοιχειοθετημένη με εντονότερα στοιχεία από τα λοιπά, ώστε να υποπίπτει εύκολα στην αντίληψη και έχει χορηγήσει σε αυτόν σε χωριστό έντυπο υπόδειγμα δήλωσης εναντίωσης.
Αν ο ασφαλιστής παρέλειψε να ενημερώσει ως άνω τον λήπτη και να του χορηγήσει το ως άνω υπόδειγμα, τότε οι παρεκκλίσεις δεν δεσμεύουν τον λήπτη της ασφάλισης και θεωρείται ότι έχει συμφωνηθεί το περιεχόμενο της αίτησης για ασφάλιση (2 παρ.5)”.
Από τις διατάξεις αυτές, σε συνδυασμό και τις διατάξεις των άρθρων 361, 185, 192 και 193 ΑΚ συνάγονται τα ακόλουθα: Η ασφαλιστική σύμβαση καταρτίζεται με πρόταση και αποδοχή αυτής από τον ασφαλιστή.
Στην πρακτική, συνήθως η πρόταση προς κατάρτιση ασφαλιστικής σύμβασης γίνεται με έγγραφη προς τούτο αίτηση προς τον ασφαλιστή, η οποία περιέχει τους όρους τής υπό κατάρτιση σύμβασης, η αποδοχή της δε από τον ασφαλιστή μπορεί να εκδηλωθεί και σιωπηρώς, όπως με την αποστολή του ασφαλιστηρίου εγγράφου, με την καθ’ οιονδήποτε τρόπο ειδοποίηση του προτείνοντος, την είσπραξη ασφαλίστρου κλπ.
Από το νόμο (άρθρο 2 ν.2496/97) καθιερώνεται ως αποδεικτικός τύπος της ασφαλιστικής σύμβασης και των τυχόν προσθέτων όρων αυτής, το έγγραφο (ασφαλιστήριο).
Το ασφαλιστήριο εκδίδεται και υπογράφεται από τον ασφαλιστή, χωρίς να απαιτείται και η υπογραφή από το λήπτη της ασφάλισης, ο οποίος δεσμεύεται και από τους τυχόν προσθέτους όρους, οι οποίοι τέθηκαν από τον ασφαλιστή κατά την έκδοση του ασφαλιστηρίου, κατά παρέκκλιση της αίτησης και δεν αποτέλεσαν αντικείμενο διαπραγμάτευσης, με την προϋπόθεση όμως, ότι οι κατά παρέκκλιση της αίτησης τεθέντες στο ασφαλιστήριο όροι, αναγράφονται στα εξατομικευμένα στοιχεία του ασφαλιστηρίου, γίνεται μνεία στην πρώτη σελίδα του ασφαλιστηρίου με εντονότερα στοιχεία ότι ο λήπτης έχει δικαίωμα εναντίωσης και χορηγείται στο λήπτη, μαζί με το ασφαλιστήριο, υπόδειγμα έντυπης δήλωσης εναντίωσης, ο δε λήπτης της ασφαλίσεως δεν εναντιώθηκε γραπτώς στους κατά παρέκκλιση της αίτησης τεθέντες στο ασφαλιστήριο όρους, εντός μηνός από της παραλαβής του ασφαλιστηρίου.
Αν ο ασφαλιστής, ο οποίος εξέδωσε το ασφαλιστήριο, παρέλειψε να ενημερώσει τον λήπτη, κατά τον προαναφερόμενο τρόπο (με εντονότερα στοιχεία στην πρώτη σελίδα του ασφαλιστηρίου) και να χορηγήσει στον ίδιο έντυπη δήλωση εναντίωσης, τότε οι κατά παρέκκλιση της αιτήσεως τεθέντες στο ασφαλιστήριο όροι δεν δεσμεύουν τον λήπτη και η ασφαλιστική σύμβαση θεωρείται ότι έχει καταρτισθεί υπό τους όρους της αίτησης προς κατάρτιση της ασφαλιστικής σύμβασης.
Η αναφερθείσα διάταξη του άρθρου 2§5 Ν, 2496/1997, η οποία εισάγει ρύθμιση διαφορετική από τη διάταξη του άρθρου 192 Α.Κ., κατά την οποία
“Η σύμβαση συντελείται μόλις περιέλθει, σ’ αυτόν που πρότεινε, η δήλωση αποδοχής της πρότασής του”, και ισχύει για την περίπτωση διαφοροποίησης του ασφαλιστηρίου συμβολαίου σε σχέση με την αίτηση και υπό την προϋπόθεση τήρησης των όρων που τίθενται με αυτή (ΟΛ ΑΠ 9/2014), δεν καταλαμβάνει και την αντίθετη περίπτωση, όταν δηλαδή το ασφαλιστήριο συμβόλαιο δεν περιλαμβάνει την αιτούμενη από τον ασφαλισμένο τροποποίηση όρου αυτού.
Επομένως, όταν γίνεται επίκληση αυτής, πρέπει κατ’ εφαρμογή των διατάξεων των άρθρων 361, 185, 191,192 και 193 του ΑΚ, να αποδειχθεί η αποδοχή της τροποποιητικής αίτησης του ασφαλισμένου από τον ασφαλιστή, η οποία πρέπει να είναι σύμφωνη με το περιεχόμενο της πρότασης χωρίς επιφύλαξη ή τροποποίηση, να ακολουθεί την πρόταση και να περιέλθει σ’ αυτόν που πρότεινε, με αφετηρία το χρόνο της πρότασης, μέσα στην προθεσμία που τάχθηκε με αυτή ή συγχρόνως με άλλο τρόπο γραπτώς ή προφορικώς ή, αν δεν τάχθηκε προθεσμία,: έως τη στιγμή που, κατά τις περιστάσεις κάθε συγκεκριμένης περίπτωσης, απαιτείται και συνακόλουθα υποχρεούται να αναμένει αυτός που πρότεινε.
Η σιωπή εκείνου προς τον οποίο απευθύνεται η πρόταση δεν αποτελεί αποδοχή ούτε αποποίηση. Μόνο κατ’ εξαίρεση μπορεί ερμηνευτικώς να δοθεί σ’ αυτή δικαιοπρακτικός χαρακτήρας με βάση την ακολουθούμενη από τα μέρη πρακτική (ΑΠ 600/2017, 884/2013, 1110/2013).
Περαιτέρω, με το άρθρο 3 παρ.1 εδάφιο α’ του ανωτέρω νόμου (2496/1997) ορίζεται, ότι “κατά τη σύναψη της σύμβασης ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή”.
Με τη διάταξη αυτή επιβάλλεται ως ασφαλιστικό βάρος η δήλωση προς τον ασφαλιστή κάθε στοιχείου ή περιστατικού, που είναι γνωστό στον λήπτη της ασφάλισης και ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου.
Το αν ένα περιστατικό είναι ουσιώδες από την άποψη αυτή, κρίνεται όχι κατά τις αντιλήψεις του συγκεκριμένου ασφαλιστή, αλλά σύμφωνα με τις αρχές της ενδεδειγμένης ασφαλιστικής τεχνικής, δηλαδή αντικειμενικά. Είναι δε ουσιώδες το περιστατικό αυτό, όταν συμβάλλει στην ορθή εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, δηλαδή της δυνατότητας να επέλθει η οικονομική ανάγκη που καλύπτει η ασφάλιση, πράγμα το οποίο, στη συνέχεια, είναι αναγκαίο για τον καθορισμό ενός δίκαιου ασφαλίστρου ή για τον περιορισμό της ζημίας.
Στην παρ.6 του ίδιου άρθρου, ορίζεται, ότι:
“αν ο λήπτης της ασφάλισης παραβεί από δόλο την υποχρέωση που προβλέπεται στην παρ.1 ο ασφαλιστής έχει δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση μέσα σε προθεσμία ενός μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσμίας, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος. Ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται σε αποκατάσταση κάθε ζημίας του ασφαλιστή”.
Από τη σαφή διατύπωση της διάταξης αυτής προκύπτει, ότι, με τη συνδρομή και των λοιπών όρων, η εκ δόλου παράβαση του συγκεκριμένου ασφαλιστικού βάρους έχει τις συνέπειες που ορίζει ο νόμος, άσχετα αν επέδρασε ή όχι στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης, η σύνδεση με την οποία δεν ανάγεται σε προϋπόθεση για την απαλλαγή του ασφαλιστή.
Σε περίπτωση, εξάλλου, που η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει πριν από την εκ μέρους του ασφαλιστή γνώση της παράβασης, πρέπει, κατ’ αναλογική εφαρμογή των άνω διατάξεων (διότι δεν προβλέπεται ρητώς), να γίνει δεκτό, ότι ο τελευταίος απαλλάσσεται, μάλιστα δε αμέσως μετά την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης, από την υποχρέωση του προς καταβολή του ασφαλίσματος (ΑΠ 627/2016, 170/2015, 1450/2006, 1119/2003).
3. Προϋποθέσεις Γέννησης Δικαιώματος Αποζημίωσης
Για να γεννηθεί δικαίωμα αποζημίωσης απαιτείται:
1. Έγκυρη ασφαλιστική σύμβαση.
2. Επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου (π.χ. πυρκαγιά κατοικίας, ατύχημα, νοσηλεία).
3. Αιτιώδης συνάφεια μεταξύ περιστατικού και ζημίας.
4. Μη συνδρομή λόγων απαλλαγής του ασφαλιστή (π.χ. δόλος, μη καταβολή ασφαλίστρων).
4. Ενστάσεις Ασφαλιστικών Εταιρειών
Συχνές ενστάσεις είναι:
– Παράβαση καθήκοντος ειλικρινούς δήλωσης (άρθρο 3 Ν. 2496/1997).
– Δόλια πρόκληση του ασφαλιστικού κινδύνου (άρθρο 4 Ν. 2496/1997).
– Μη έγκαιρη ειδοποίηση του ασφαλιστή.
– Υπέρβαση ασφαλιστικού ποσού.
– Εξαιρέσεις ασφαλιστηρίου (π.χ. προϋπάρχουσες παθήσεις).
5. Ύψος Αποζημίωσης
Το ύψος αποζημίωσης καθορίζεται από το ασφαλιστήριο ποσό, την πραγματική ζημία (άρθρα 297-298 ΑΚ), και τυχόν υπασφάλιση ή υπερασφάλιση (άρθρα 17–18 Ν. 2496/1997). Η νομολογία προστατεύει τον ασφαλισμένο σε αμφιβολίες ερμηνείας (ΑΠ 335/2012).
6. Προβλήματα σε Δίκες με Ασφαλιστικές Εταιρείες
Συχνά προβλήματα που προκύπτουν:
– Χρονοβόρες δικαστικές διαδικασίες και καθυστερήσεις στην αποζημίωση.
– Υψηλό κόστος δικαστικής διεκδίκησης.
– Ασάφειες και καταχρηστικοί όροι στα ασφαλιστήρια.
– Ανισορροπία ισχύος μεταξύ ασφαλιστή και ασφαλισμένου.
7. Πλεονεκτήματα και Οφέλη
Παρά τις δυσκολίες, υπάρχουν σημαντικά οφέλη:
– Δυνατότητα πλήρους αποκατάστασης ζημίας.
– Ενίσχυση ασφάλειας και εμπιστοσύνης στον θεσμό της ασφάλισης.
– Προστασία του καταναλωτή από καταχρηστικές πρακτικές μέσω νομολογίας.
– Συμβολή στη δικαιοκρατική ισορροπία και ενίσχυση της καλής πίστης στις συναλλαγές.
8. Συμπεράσματα
Η ασφάλιση λειτουργεί ως θεσμός κοινωνικής και οικονομικής προστασίας. Η νομολογία αποδεικνύει ότι, παρά τις ενστάσεις των ασφαλιστικών εταιρειών, η αρχή της καλής πίστης και η προστασία του ασφαλισμένου αποτελούν θεμελιώδεις παράγοντες στην απονομή δικαιοσύνης και στην αποκατάσταση ζημιών.
Απευθυνθείτε στο δικηγορικό μας γραφείο για να αναλάβουμε την δικαστική επίλυση της διαφοράς σας με ασφαλιστική εταιρεία σχετικά με διεκδίκηση αποζημίωσης από επέλευση ασφαλιστικού κινδύνου. Το γραφείο μας έχει αναλάβει επιτυχώς ανάλογες υποθέσεις αποζημιώσεων.
Σημειώνεται ότι βάσει του α. 82 παρ. 1 του Κώδικα Δικηγόρων (ν. 4194/2013) δεν επιτρέπεται στον δικηγόρο να παρέχει τις υπηρεσίες του χωρίς οικονομικό αντάλλαγμα. Απαντήσεις σε ερωτήματα νομικής φύσης παρέχονται μόνο κατόπιν ραντεβού.
